As minicertezas da medicina

A certeza absoluta na ciência é nada mais que uma quimera. Há várias décadas, o filósofo Karl Popper já afirmava que toda certeza obtida pela via da probabilidade era apenas uma “certeza diluída”.[1] Mais recentemente, o poeta Cazuza também falava – em forma de poesia e sentido mais amplo – daquelas pobres criaturas que viam a luz, mas sem que isso iluminasse suas minicertezas. É bem provável que ambos tenham razão e que estejamos superestimando enormemente o tamanho de nossas certezas, incluindo aquelas fornecidas pelas luzes da ciência.

A medicina, influenciada pela aceleração crescente da sociedade e pelo imperativo de ajudar as pessoas – mas também contaminada pelos interesses daqueles que lucram com a cultura da pressa –, costuma ser bastante rápida na adoção de novos medicamentos e tecnologias, como se a certeza sobre seus benefícios estivesse presente desde o início. Basta que um estudo seja publicado e traga resultados positivos sobre uma novidade terapêutica e logo estamos todos prescrevendo a mais nova cura para os males de sempre. Porém, o caminho entre a publicação de um estudo e a obtenção dos desfechos de saúde prometidos na vida real é longo e tortuoso. E, durante o trajeto, nossas certezas deveriam encolher bastante.

O problema começa lá atrás quando o próprio Popper afirmou que estudos científicos não costumam provar nada. Os estudos científicos são feitos para testar e refutar hipóteses (a falseabilidade popperiana) em vez de comprová-las. Quando adequadamente conduzidos, eles apenas oferecem algum grau de sustentação a uma hipótese, a qual pode permanecer de pé e ser reforçada por outros estudos ou cair por água abaixo se novos estudos desmentirem aquela hipótese. Assim, a sustentação oferecida por um único estudo costuma ser frágil, e a certeza sobre uma hipótese com base em apenas um estudo pode ser exagerada.

Também é necessário verificar outros fatores, como se o periódico onde o estudo foi publicado é confiável e se ele foi revisado por pares. Além disso, estudos que comparam tratamentos e que não sejam devidamente randomizados, cegados e controlados costumam gerar poucas certezas. E mesmo quando o delineamento geral estiver correto, existe a possibilidade de problemas criados por artimanhas técnicas como o uso de doses ineficazes do fármaco controle, o uso de períodos de run-in para excluir pacientes com pouca chance de benefício ou com maior chance de efeitos colaterais e a quebra do cegamento causada pelos efeitos colaterais do tratamento ativo. O desfecho de interesse escolhido também pode ser irrelevante para a prática clínica ou o estudo pode ainda ter sido interrompido prematuramente antes que qualquer eventual diferença entre os grupos se dissipasse. Tudo isso deveria encolher bastante as nossas certezas.

Como se isso não bastasse, o simples fato de o patrocínio e a condução dos estudos terem sido virtualmente terceirizados para a indústria farmacêutica deveria lançar muitas dúvidas sobre seus resultados. Já foi bem demonstrado que estudos conduzidos pela indústria podem ser tendenciosos,[2] e muitas vezes seus vieses não são facilmente detectáveis para quem lê um artigo milimetricamente redigido – muitas vezes por empresas especializadas na produção de textos científicos – antes de ser publicado.[3] Assim, uma vez que a maioria dos estudos (> 75%) na área da medicina são patrocinados pela própria indústria que produz e vende a droga, e muitas vezes até mesmo conduzidos por funcionários da empresa descritos como “autores”, fica bem fácil entender que grande parte dos estudos publicados deveria nos deixar com mais dúvidas que certezas.[4]

Existem ainda aspectos intrínsecos aos estudos que deveriam reduzir ainda mais nossas certezas em relação à aplicação de seus resultados na prática clínica. O simples fato de um medicamento ter se mostrado eficaz em um estudo não significa que tal resultado se traduzirá em benefício para pacientes em outras situações. De certa forma, há um paradoxo segundo o qual quanto maior a validade interna de um estudo, menor seria sua validade externa. Isso porque, entre outras coisas, os pacientes da vida real acabam sendo bastante diferentes daqueles do estudo, pois eles costumam ser mais velhos e cheios de comorbidades, além de apresentarem mais efeitos colaterais. Como se isso não bastasse, na prática clínica diária as intervenções muitas vezes não são aplicadas da mesma maneira que nos estudos.[5][6][7][8]

Há também o problema do número de pessoas que precisam ser tratadas (NNT) para que a intervenção estudada beneficie uma única pessoa.[9] Assim, um NNT de 50 (um valor bem mais baixo que muitas de nossas intervenções mais comuns) significa que 98% das pessoas que utilizam aquela droga não obtêm nenhum benefício em nível individual. Não devemos esquecer ainda que o cálculo do NNT se baseia nos dados dos estudos e, portanto, seu valor costuma ser subestimado. Um NNT calculado com dados de pacientes de carne e osso seria geralmente bem maior. Em outras palavras, é virtualmente impossível afirmar que um determinado paciente irá se beneficiar individualmente com aquela intervenção. Logo, qualquer certeza de nossa parte talvez não passe de excesso de otimismo.

É igualmente importante lembrar que a maioria das intervenções usadas em medicina não tem um efeito homogêneo na população avaliada. Assim, embora um tratamento possa ser benéfico na média da população estudada, pode haver subgrupos onde seu efeito é maior ou até mesmo subgrupos onde seu efeito é prejudicial. Na prática, não temos como avaliar isso em nível individual, pois nossos sistemas de vigilância são projetados para detectar danos causados pelos tratamentos, e não a sua simples falta de efetividade. Assim, confiamos em um “efeito populacional médio” ao tratarmos de pacientes individuais. E isso deveria encolher ainda mais nossas certezas.

Qualquer que seja a intervenção analisada, seus benefícios deveriam idealmente ser repetidos em outros estudos e de preferência por pesquisadores independentes antes que se possa ter um grau razoável e justificável de certeza. Antes disso, é possível que estejamos apenas surfando em uma nova onda de futuro incerto. E, uma vez que o olho clínico é incapaz de detectar eventuais benefícios que aparecem apenas uma vez a cada centena de pacientes, jamais saberemos ao certo se nossos pacientes estão realmente se beneficiando.

Se essa reflexão o deixou cheio de dúvidas, isso é normal e altamente desejável, uma vez que o excesso de certeza pode ser uma causa de muitos males na medicina. Reconhecer nossas incertezas pode aumentar nossa humildade científica e reduzir o ímpeto para ações desmedidas ou para o uso de intervenções ainda não consolidadas pelo tempo e por um leque maior e mais confiável de estudos clínicos.

Em todo caso, existem algumas certezas enormes na medicina. Existe a certeza de que devemos zelar pela saúde e bem-estar de nossos pacientes, o que inclui a máxima hipocrática de “acima de tudo, não causar danos”. Existe também a certeza de que devemos exercer a arte da parcimônia e de que, na imensa maioria das vezes, os pacientes nada têm a perder se esperarem um pouco mais até que novas pesquisas sejam feitas antes de se adotar uma determinada intervenção recém-lançada, principalmente quando a situação do paciente não é potencialmente fatal em curto prazo.

No fim das contas, após a exposição de nossas aparentes certezas à luz da ciência representada pelos fatores descritos anteriormente, é fácil perceber que muitas de nossas certezas não são maiores que as minicertezas de que falava o poeta nem mais sólidas que as certezas diluídas do filósofo. Porém, apesar de pequenas, elas ainda podem ser úteis na prática médica diária desde que consideradas com a devida humildade. Por outro lado, reconhecer a dimensão liliputiana de muitas de nossas certezas pode evitar que elas sejam tomadas como dogmas incontestáveis, o que pode ter o efeito colateral desejável de fazer progredir a passos desapressados e seguros a boa ciência.

Apesar disso tudo, continuamos insistindo em estarmos certos sobre tudo, mas nosso grau de certeza deveria ser bem menor do que imaginamos. Insistimos também em optar por novidades apenas por serem mais novas, mesmo que seus riscos e benefícios ainda não tenham sido completamente esclarecidos pela ciência de maneira mais definitiva e confiável. Algumas vezes fazemos isso na melhor das intenções, para aplacar um certo tipo de “desespero terapêutico” que algumas situações clínicas dramáticas podem despertar. Porém, outras vezes o fazemos apenas para parecermos terapeuticamente modernos ou, mais raramente, por descalabro moral, como quando devolvemos um favor à indústria ou quando agimos de maneira negligente em relação às pessoas atendidas. A esses últimos só nos resta pedir piedade!