O espantalho e a ilusão de efetividade

Já faz tempo que a medicina se voltou para o tratamento de pessoas saudáveis e assintomáticas. De certa forma, é muito mais fácil tratar alguém que já está bem desde o início do que tratar uma pessoa com um problema grave. No caso de uma infecção grave ou dor aguda, não há espaço para estatísticas e probabilidades; se o remédio não funcionar na hora a pessoa morre ou sofre a olhos vistos. A medicina já fez grandes progressos no tratamento de infecções e no manejo da dor. Quanto ao tratamento dos saudáveis, a coisa é um pouco mais complicada. É que essas pessoas já estão saudáveis e assintomáticas, não havendo qualquer parâmetro para demonstração de um efeito terapêutico em nível individual, exceto nos basearmos em achados de estudos controlados e randomizados (RCTs), supondo que nossos saudáveis preocupados alcançarão o mesmo benefício obtido pelos sujeitos dos RCTs. Neste ponto é que a coisa se complica.

Existe uma grande diferença entre a eficácia demonstrada pelas intervenções médicas no ambiente artificial dos RCTs e a sua efetividade na prática clínica da vida real. Os RCTs são ambientes altamente controlados tanto em relação às medidas de desfechos escolhidas para aferir os eventuais benefícios quanto às pessoas que farão parte dos estudos. Além disso, RCTs são péssimos para a aferição dos riscos e efeitos colaterais das intervenções. Acreditar que obteremos na vida real o mesmo grau de eficácia demonstrada nos RCTs é pura ingenuidade. E há várias razões para isso.

Como grande parte dos RCTs é atualmente conduzida e/ou controlada pela indústria, a ideia parece ser a de maximizar as chances de que a intervenção demonstre benefícios em vez de buscar algum tipo de verdade científica ou de desenvolver medicamentos mais eficientes e clinicamente relevantes. Para atingir esse objetivo, os critérios de inclusão e exclusão acabam definindo um perfil de participantes que pode ser bastante diferente daquele ser humano que busca nossa ajuda no consultório. As pessoas de carne e osso costumam ser mais doentes, velhas e polimedicadas que as pessoas escolhidas para participar dos RCTs. Assim, mesmo que os benefícios das intervenções fossem semelhantes aos dos estudos, as taxas de efeitos colaterais seriam maiores, o que diminuiria o eventual “benefício líquido” de uma intervenção.

Outro fator de confusão pode ser a extrapolação das diferenças encontradas nos RCTs para justificar as intervenções na vida real. Imagine-se uma intervenção que tenha demonstrado uma redução de 2% no risco absoluto de um determinado desfecho clínico nos RCTs em comparação com o uso de placebo. Essa diferença – se for verdadeira – se refere à situação idealizada em que o tratamento ativo é administrado a 100% das pessoas de um grupo e a ninguém (0%) do outro grupo. Isso jamais ocorre na vida real. No mundo real, várias pessoas abandonarão o tratamento em um grupo e, da mesma forma, várias pessoas do grupo originalmente não medicado, passarão a usar o tratamento ativo ao longo de sua evolução, reduzindo de maneira evidente a diferença entre os grupos. Isso ocorre porque os médicos são treinados para identificar situações de risco e passam a atuar a partir de então, o que não acontece nos RCTs, onde o grupo placebo está proibido de receber a intervenção que está sendo testada. A dúvida que fica é: qual seria a diferença entre os grupos – se houver – se um deles recebesse o tratamento ativo e o outro só o recebesse quando os médicos julgassem adequado fazê-lo (p. ex., pessoas de maior risco para a doença sendo tratada e de menor risco para efeitos colaterais do tratamento)?

Este último aspecto lembra aquela crítica antiga feita à própria Medicina Baseada em Evidências (MBE), a qual lembra que ela mesma nunca teria sido testada empiricamente em comparação com a forma tradicional de fazer medicina. Diferentemente de um RCT, as pessoas que não recebem uma intervenção desde o início poderão passar a fazê-lo em algum momento conforme sua evolução, suas preferências e o discernimento do médico assistente. Imagine, por exemplo, alguém com baixo risco cardiovascular e que não faça uso de medicamentos preventivos. Em algum momento de sua evolução pode haver uma mudança no quadro clínico que leve seu médico a prescrever algum tratamento específico, o que pode ser o fato de a pessoa começar a fumar, desenvolver diabetes e hipertensão, assumir um emprego altamente estressante ou mesmo passar por algum tipo de perda vital significativa. Médicos são profissionais treinados para identificar essas situações e agir de acordo com elas. Fazer comparações imaginando que as condutas se mantenham inalteradas ao longo de toda a relação médico-paciente é imaginar o médico não como um profissional atento e cuidadoso, mas como um espantalho que permanece inerte enquanto as coisas acontecem ao paciente. É isso que faz com que a boa e longeva relação médico-paciente seja um importante determinante da saúde das pessoas.

Existe ainda a ilusão criada pelos NNTs gigantes vistos atualmente em grande parte das intervenções médicas. Ocorre que a indústria tenta sempre generalizar as indicações terapêuticas (quanto maior o NNT, maior o número de consumidores de medicamentos e o lucro da indústria, embora seja menor o benefício em nível individual) em vez de limitá-las a pessoas de maior risco. Isso é algo que todo médico deveria se preocupar, seja para poupar as pessoas de tratamentos e riscos desnecessários ou para aumentar a eficiência total de um sistema de saúde que tem recursos cada vez mais limitados e insuficientes. É preciso lembrar que se uma intervenção tem um NNT de 50 (a maioria das intervenções tem NNTs bem maiores!), isso significa que 98% das pessoas que usam aquele medicamento não têm qualquer benefício em nível individual.

Enfim, a efetividade das intervenções tende sempre a ser ainda menor na vida real em comparação com a eficácia demonstrada em RCTs. Além disso, os efeitos colaterais dessas intervenções também são mais frequentes. Isso faz com que a grande maioria das pessoas saudáveis que vemos fazer uso de algum tipo de tratamento preventivo não percebe, de fato, nenhum benefício em termos pessoais, pois elas continuariam saudáveis mesmo se nada fizessem. Uma solução para minimizar o problema e tornar o sistema todo mais eficiente passaria por concentrar nossas intervenções nas pessoas que realmente se beneficiam (pessoas de maior risco), mas, para isso, a medicina precisa recuperar a altivez em relação à produção de conhecimento científico. Até lá, continuaremos nos iludindo ao tratar, sem qualquer necessidade, pessoas saudáveis e preocupadas.