Médicos que choram

Nas últimas semanas, o noticiário de saúde foi invadido por uma notícia bastante curiosa: em determinado evento científico, os médicos teriam chorado ao assistir à apresentação dos resultados de um estudo que demonstrou sinais animadores de uma nova intervenção terapêutica para tratar pessoas com câncer de pâncreas, um dos tipos de câncer mais agressivos e refratários ao tratamento.[i]

Mais inusitado que o aparente sucesso terapêutico da droga contra um câncer de difícil tratamento é a externalização de tanta emoção por parte dos médicos. Como se sabe, os médicos costumam ser cuidadosos na hora de demonstrar suas emoções. Embora se tente mudar essa característica, a história do ensino médico demonstra que, tradicionalmente, os futuros profissionais são ensinados a não se envolverem emocionalmente com seus pacientes. Chorar então, pode ser considerado como uma espécie de tabu para esses profissionais.

No entanto, as notícias deram conta de que vários profissionais choraram ao conhecer os dados do estudo apresentado em um recente congresso de oncologia ocorrido em Chicago, no coração da gloriosa “América”. Como tantos eventos médicos, a pompa e o caráter espetaculoso fazem parte de muitas apresentações. No caso do estudo descrito, chama a atenção também sua publicação no periódico New England Journal of Medicine exatamente na véspera da apresentação dos dados.[ii] Tudo parecia programado para que as emoções aflorassem e para que não houvesse tempo para uma análise mais cuidadosa do estudo e o questionamento de seus aspectos técnicos.

Antes de mais nada, é importante dizer que qualquer avanço terapêutico real, clinicamente relevante e economicamente viável contra uma doença grave como o câncer de pâncreas sempre será muito bem-vindo. No entanto, como deve sempre ser lembrado, um único estudo jamais confirma uma hipótese e menos ainda a efetividade de uma droga na prática clínica. Como dizia Carl Sagan, afirmações extraordinárias exigem evidências extraordinárias. Neste caso, isso se refere a evidências cientificamente irretocáveis. Porém, o estudo em questão tem vários problemas que, quando avaliados em seu conjunto, deixam claro que ele está longe de ser um ECR ideal.

Em primeiro lugar, mesmo que se tratasse de um ECR perfeito, ainda assim não teríamos certeza sobre se seus efeitos seriam reproduzidos com a mesma intensidade na prática clínica.[iii] Já foi observado que a translação dos achados de ECRs – mesmo de ECRs ideais – para a vida real deve ser feita com muito cuidado e com uma boa dose de ceticismo. Além disso, os efeitos dos medicamentos na vida real tendem a ser bem menores do que nos ECRs.[iv][v][vi] Para se ter uma ideia, um estudo que avaliou este chamado “hiato eficácia-efetividade” mostrou que um mesmo tratamento de quimioterapia – neste caso para mieloma múltiplo – gerava desfechos radicalmente diferentes entre pacientes tratados em ECRs e aqueles tratados na vida real, mesmo no caso de desfechos considerados “duros”, como a sobrevida global (risco de morte em média 76% maior nos pacientes da vida real).[vii] Ou seja, na vida real esse hiato pode ser um verdadeiro abismo.

Em segundo lugar, também já foi amplamente demonstrado que estudos produzidos pela própria indústria farmacêutica e conduzidos por ela com o auxílio de pesquisadores cheios de conflitos de interesses podem ser tendenciosos[viii] e deveriam ser evitados.[ix] Ou seja, o ideal seria a realização dos estudos por pesquisadores sem vínculos econômicos com a indústria ou, na pior das hipóteses, a ampla e total disponibilidade dos dados do estudo tornados públicos para que outros pesquisadores pudessem também analisar os dados para confirmar os achados e procurar eventuais inconsistências. Porém, a publicação deixa claro que os dados não estão disponíveis para análise de outros pesquisadores.[x]

Em terceiro lugar, o estudo divulgado, embora randomizado, não é nem mesmo um estudo cego, mas sim aberto. Ou seja, tanto os pacientes quanto os médicos assistentes sabiam quem estava recebendo a nova droga potencialmente milagrosa e quem estava recebendo a velha quimioterapia. É evidente que isso pode criar vieses, seja na condução dos casos ou nas escolhas feitas por médicos e pacientes. Em se tratando de uma doença sabidamente refratária onde os tratamentos têm efeitos reconhecidamente limitados, é óbvio que os pacientes randomizados para a nova droga estavam cheios de boas expectativas e que isso poderia influenciar positivamente seus desfechos clínicos. Por outro lado, aqueles randomizados para a quimioterapia tradicional já sabiam de antemão que suas chances de resposta eram escassas, o que poderia ter influenciado negativamente seus desfechos clínicos. Essa possibilidade é corroborada pelo fato de que 15% dos pacientes randomizados para receberem a quimioterapia tradicional optaram por nem iniciar o tratamento, o que certamente também pode ter inflacionado o benefício clínico da nova droga.

Em quarto lugar, embora com algum esforço adicional por parte da empresa patrocinadora e em nome da boa ciência, o estudo poderia ter sido de alguma forma cegado, seja com a aplicação de alguma quimioterapia placebo no grupo da nova droga oral ou com a administração de placebo oral para o grupo randomizado para a quimioterapia. Tal esforço – nem de longe hercúleo – poderia minimizar as diferenças óbvias entre os grupos e, novamente em nome da boa ciência, gerar um panorama mais realista sobre os efeitos da nova droga em comparação com a quimioterapia.

Em quinto lugar, o grupo randomizado para a quimioterapia sofreu 10 vezes mais efeitos colaterais graves a ponto de levar à suspensão do tratamento. Não é de duvidar que, em vários desses casos, tais efeitos (p. ex., infecções graves, desnutrição causada por vômitos e distúrbios hidreletrolíticos) tenham acelerado a evolução desfavorável desses pacientes, novamente acentuando as discrepâncias entre os grupos e inflacionando os eventuais benefícios do grupo randomizado para a nova droga de menor toxicidade.

Em sexto lugar, se a quimioterapia tradicional em pacientes com recidiva da doença for apenas uma terapia tóxica que pode prejudicar pacientes já debilitados, a comparação da nova droga deveria idealmente ter sido feita com algum tipo de placebo, uma vez que a diferença demonstrada entre os grupos pode dever-se, em parte, à toxicidade da quimioterapia. Por outro lado, se a quimioterapia tradicional conferir algum benefício, o fato de 25% (15% que nem iniciaram o tratamento mais 10% que o suspenderam) dos pacientes randomizados para a quimioterapia não terem de fato recebido o tratamento pode evidentemente afetar a comparação entre os grupos sem que isso represente um benefício da nova droga.

Enfim, chorar pode ser algo positivo, em especial para médicos. E deveríamos chorar com mais frequência, quando isso for o mais razoável e humano a ser feito. Mas o choro não é a reação ideal em eventos que se pretendem científicos. Em tais eventos, muito mais útil que o choro seria alguma demonstração de ceticismo científico que pudesse levar ao questionamento das imperfeições do estudo e de como isso poderia ser corrigido em novas tentativas de se conhecer o tamanho real do benefício da nova droga.

Se é verdade que os médicos choraram no referido evento, é preciso também lembrar que havia ali outras tantas razões para o choro além da emoção pelo aparente avanço científico. Eles poderiam estar chorando pela oportunidade de ouro perdida ao se optar por um delineamento aberto quando ele não era um imperativo absoluto. Ou choravam de tristeza por ver a racionalidade científica ser substituída por lágrimas de espetáculo. Poderiam chorar por ver a condução da ciência médica ser tragicamente transferida para a indústria. Ou, ainda pior, poderiam estar chorando por já saber de antemão que a nova droga, considerando as projeções do sedento mercado de especulação farmacêutica estadunidense, pode chegar a custar o equivalente a mais de um milhão de reais por paciente.[xi]

Grande parte de nosso problema aqui se deve à terceirização da pesquisa clínica para a indústria em vez de ela ser feita por pesquisadores e acadêmicos isentos e independentes. É preciso ter em mente que o objetivo da indústria ao produzir a sua “ciência” não é o mesmo objetivo buscado por pesquisadores sérios nem por médicos, pacientes e pela sociedade como um todo. A indústria não deseja salvar o número máximo de pessoas, nem fazer ciência da maneira mais justa possível, nem buscar as soluções mais econômicas para nossos problemas de saúde. O real objetivo de uma “ciência” feita pela indústria é simplesmente delinear e conduzir estudos da maneira que traga mais chances de garantir a aprovação de suas drogas pelos órgãos reguladores para faturar muito e rapidamente. E, para isso, vale delinear estudos imperfeitos e tendenciosos; vale até mesmo criar apresentações espetaculares onde ninguém lembra de analisar e questionar a ciência apresentada.

Haverá, por certo, quem considere descabida essa reflexão. Entre eles, principalmente aqueles que concordam que a ciência seja produzida pela indústria mesmo que de forma imprecisa, tendenciosa e sensacionalista. Estes prescreverão as drogas novas e indecentemente caras com a certeza de que enxergarão a olho nu os benefícios alardeados. Porém, é preciso reconhecer que isso nem sempre é possível e que nosso olhar clínico é naturalmente limitado e tendencioso. Talvez fizessem melhor se utilizassem sua autoridade de especialistas para exigir que a ciência fosse feita de maneira mais adequada, imparcial e no melhor interesse dos pacientes, dos profissionais e dos já combalidos sistemas de saúde.

É importante lembrar ainda que um espetáculo como este descrito tem o poder de contaminar todas as novas pesquisas sobre o assunto, uma vez que poderia inviabilizar comparações mais cientificamente adequadas em novas pesquisas. Além disso, achados espetaculosos, mesmo que derivados de um estudo distante da perfeição, podem ainda levar à aprovação acelerada de uma droga cujos eventuais benefícios não foram adequadamente mensurados nem confirmados por novos estudos.[xii]

Enfim, se de fato estamos, como dizem as notícias e alguns especialistas, no início de uma nova e benfazeja era de terapias eficazes contra o câncer de pâncreas, seria melhor se tivéssemos começado a nova caminhada com o pé direito, e não meio trôpegos à sombra de um estudo claramente imperfeito. Aprender a chorar nas situações adequadas é algo bastante positivo para os médicos. Mas é preciso lembrar que as lágrimas podem turvar nossa visão e dificultar a escolha do melhor caminho a seguir.